○豊浦町地域密着型サービス事業者等指導監査要綱

平成30年12月28日

訓令第63号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及びその他の関係法令及び通知に基づき、指定地域密着型サービス事業者等(以下「事業者」という。)に対する指導及び監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導の方針)

第2条 指導は、事業者に対し各種指導形態によって、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、事業者の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取り扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

(指導形態)

第3条 指導形態は、次の各号に掲げるものとする。

(1) 集団指導 事業者を必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めた講習又は指導内容を郵送等により送付する方法により実施する。

(2) 実地指導 次に掲げる形態により、指導の対象となる事業者の事業所において実地で実施する。

 一般指導 豊浦町が単独で行うもの

 合同指導 豊浦町が厚生労働省又は北海道と合同で行うもの

(指導対象の選定)

第4条 事業者等に対する指導は、全ての事業者を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、事業者の選定については、次の各号に掲げる基準を標準とし、一定の計画に基づいて実施する。

(1) 集団指導の選定基準 介護給付等対象サービスの取り扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。

(2) 実地指導の選定基準

 新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は入所定員を増加した事業所

 国が示す指導重点事項に該当する事業者

 その他実地指導が必要と認める事業者

(関係機関及び他の市町村との連携)

第5条 前条の規定により選定された事業者の指導は、厚生労働省、北海道及び他の市町村と連携を図り、必要な情報交換を行うことで適切な集団指導及び実地指導の実施に努めるものとする。

(指導方法等)

第6条 指導の実施については、指導形態に応じて、次の各号に掲げる方法により行う。

(1) 集団指導

 指導通知 指導対象の事業者を決定したときは、当該事業者に対してあらかじめ日時、場所、出席者、指導内容等を文書等により通知する。

 指導方法 介護給付等対象サービスの取り扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について講習等の方法により行う。ただし、集団指導に欠席した事業者には、必要な情報提供に努めるため、当日使用した書類を配布するとともに、必要に応じ実地指導を実施する。

(2) 実地指導

 指導通知 指導対象となる事業者を決定したときは、当該事業者に対して、あらかじめ次に掲げる事項を文書等により通知する。ただし、指導対象となる事業所において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。

(ア) 実地指導の根拠規定及び目的

(イ) 実地指導の日時及び場所

(ウ) 実地指導担当者

(エ) 出席者

(オ) 準備すべき書類等

 出席者 実地指導にあたっては、指導対象となる事業者の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めることができる。

 指導方法 実地指導は、関係書類を確認し、管理者及び関係職員からの面談方式により実施する。

 指導体制 2人以上の班を編成し、原則として、うち1人は係長(主査)職以上とする。

 指導結果の通知 実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた事項は、後日文書によって通知するものとする。

 報告書の提出 文書で指導した事項については、文書により改善状況の報告を求めるものとする。

 監査への変更 実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(ア) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(イ) 介護報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合

(自主点検に伴う自主返還)

第7条 実地指導において介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の算定若しくは請求に関し過誤が認められたときは、当該事業者に対し、指摘事項に係る自主点検を指示する。

(監査の方針)

第8条 監査は、事業者の介護給付等対象サービスの内容について、第15条から第18条までに規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとるためにこれを行う。

(監査対象の選定)

第9条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(1) 通報、苦情、相談に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、他の市町村及び北海道等からの通報情報

(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報

(4) 法115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(5) 実地指導において確認した情報

(監査実施の通知)

第10条 監査対象となる事業者を決定したときは、次に掲げる事項を文書等により当該事業者に通知する。ただし、第6条第2号キの規定により、実地指導を中止し、監査へ変更した場合を除く。

(1) 監査の根拠規定

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類等

(監査の方法)

第11条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該事業者の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

(出席者)

第12条 監査にあたっては、監査対象となる事業者の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員(従業者であった者を含む。)の出席を求めることができる。

(監査体制)

第13条 2人以上の班を編成し、原則として、うち1人は管理職とする。

(監査結果の通知等)

第14条 町長は、監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、文書によってその旨の通知を行うものとする。

(行政上の措置)

第15条 町長は、事業者について、指定基準違反等が認められた場合は、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

2 町長は、前項に規定する行政上の措置を行う場合には、事前に北海道知事に情報提供を行うものとする。

(勧告)

第16条 町長は、事業者に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該事業者に対し、期限を定めて、文書により基準を順守すべきことを勧告することができる。

2 町長は、前項の勧告に事業者が従わなかったときは、その旨を公表することができる。

3 第1項の規定により勧告を受けた事業者は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(命令)

第17条 町長は、事業者が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

2 町長は、前項の命令をした場合は、その旨を公示しなければならない。

3 第1項の規定により命令を受けた当該事業者は、期限内に文書により改善内容等についての報告を行うものとする。

(指定の取消等)

第18条 町長は、指定基準違反等の内容が、法第78条の10各号、法第115条の19各号及び法115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めて指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(聴聞等)

第19条 町長は、監査の結果、当該事業者が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(行政上の措置の通知)

第20条 町長は、取消処分等を行ったときは、当該事業者に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知するものとする。ただし、取消処分等に至らないと認められるときは、実地指導に準じた指導をするものとする。

(行政上の措置の公示等)

第21条 町長は、監査の結果、指定の取消等を行ったときは、速やかにその旨を公示するとともに、北海道、関係市町村、国保連等の関係機関に対し、これを連絡するものとする。

(経済上の措置)

第22条 町長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、法第22条第3項の規定により徴収等を行うものとする。

2 町長は、取消処分等を行った場合は、当該事業者に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求めるものとする。

(関係機関との連携)

第23条 監査にあたっては、北海道、関係市町村及び国保連と連携を図り、合同で監査を実施するなど効率的に行うものとする。

(その他)

第24条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この訓令は、公布の日から施行する。

豊浦町地域密着型サービス事業者等指導監査要綱

平成30年12月28日 訓令第63号

(平成30年12月28日施行)