総合保健福祉施設(やまびこ)の様式一覧

介護保険関係  

  介護保険要介護認定等申請書                      PDF(131KB)
  居宅介護サービス計画等作成委依頼(変更)届出書          PDF( 71KB)
  預貯金口座振替依頼書                           PDF(  66KB)
  介護保険負担限度額認定申請書                     PDF( 145KB)
  社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書       PDF( 93KB)
  居宅介護(支援)住宅改修事前申請書                  PDF( 54KB)
  居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書                PDF( 96KB)
  居宅介護(支援)福祉用具購入事前申請書               PDF( 52KB)
  居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書             PDF(105KB)
  要介護認定等に係る情報提供申請書                   PDF( 79KB)
  介護給付費過誤申立書                           PDF( 45KB)
  高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書               PDF( 124KB)


障がい者(児)関係  

  身体障害者手帳交付申請書                PDF(105KB)
  身体障害者手帳再交付申請書              PDF(90KB)
  身体障害者関係届出書                    PDF(130KB)
  療育手帳交付申請書                     PDF(46KB)
  療育手帳返還届                        PDF(23KB)
  療育手帳再交付申請書                   PDF(23KB)
  療育手帳記載事項変更届                 PDF(29KB)
  自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更・追加)
                                     PDF(344KB)
  自立支援医療(精神通院)同意書             PDF(91KB)
  自立支援医療受給者証変更届・再交付申請書    PDF(56KB)
  自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
                                      PDF(83KB)
  自立支援医療(更生医療)自己負担額決定に係る同意書    
                                     PDF(58KB)
  自立支援医療受給者証等記載事項変更届       PDF(52KB)
  日常生活用具給付(貸与)申請書             PDF(92KB)
  補装具費(購入・修理)支給申請書            PDF(119KB) 
  介護給付費等支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書(両面)
                                                                                             PDF(198KB) 
  介護給付費等支給変更申請書兼利用者負担減額・免除等変更申請書(両面)
                                                                            PDF(172KB) 
  世帯状況・収入申告書                                                PDF(119KB) 
  共同住宅契約家賃額証明書                                       PDF(62KB) 

  【児童福祉関連】
  障害児通所給付費等申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(両面)
                                     PDF(111KB)
  障害児通所給付費等変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(両面)
                                     PDF(106KB)
  障害児通所支援給付費等支給決定申請事項変更届出書
                                     PDF(48KB)

保健・予防関係    

  任意予防接種費用助成申請書(様式第1号)              PDF(81KB)
  不妊治療費助成申請書(様式第1号)                   PDF(81KB)
  不妊治療費助成金交付請求書(様式第3号)              PDF(113KB)
  不妊治療費助成事業受診等証明書(様式第4号)           PDF(89KB)
     高齢者肺炎球菌費用助成申請書(様式第1号)               PDF(75KB)
     インフルエンザ予防接種費用助成申請書(様式第1号)   PDF(97KB)

介護老人保健施設   

  介護老人保健施設入所申込書(両面)         PDF(144KB)
  介護老人保健施設入所誓約書              PDF(84KB)
  介護老人保健施設利用契約書(両面)         PDF(183KB)
  介護老人保健施設重要事項説明書(両面)      PDF(166KB)
  介護老人保健施設サービス内容説明書(両面)    PDF(100KB)
  介護老人保健施設退所届                 PDF(68KB)
  短期入所利用申込書(両面)               PDF(219KB)
  短期入所重要事項説明書(両面)            PDF( 87KB)

問い合わせ先

総合保健福祉施設 事務局