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手続き・申請

ホーム行政手続き・申請 > 総合保健福祉施設(やまびこ)の様式一覧

総合保健福祉施設(やまびこ)の様式一覧

介護保険関係  

介護保険要介護認定等申請書 PDF
居宅介護サービス計画等作成委依頼(変更)届出書  PDF
預貯金口座振替依頼書 PDF
介護保険負担限度額認定申請書 PDF
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書  PDF
居宅介護(支援)住宅改修事前申請書 PDF
居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 PDF
居宅介護(支援)福祉用具購入事前申請書 PDF
居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 PDF
要介護認定等に係る情報提供申請書 PDF
介護給付費過誤申立書 PDF
高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書  PDF

 

障がい者(児)関係  

身体障害者手帳交付申請書 PDF
身体障害者手帳再交付申請書 PDF
身体障害者関係届出書  PDF
療育手帳交付申請書 PDF
療育手帳返還届 PDF
療育手帳再交付申請書 PDF
療育手帳記載事項変更届 PDF
自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更・追加) PDF
自立支援医療(精神通院)同意書 PDF
自立支援医療受給者証変更届・再交付申請書 PDF
自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更)PDF
自立支援医療(更生医療)自己負担額決定に係る同意書 PDF
自立支援医療受給者証等記載事項変更届 PDF
日常生活用具給付(貸与)申請書  PDF
補装具費(購入・修理)支給申請書 PDF
介護給付費等支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書(両面) PDF
介護給付費等支給変更申請書兼利用者負担減額・免除等変更申請書(両面) PDF
世帯状況・収入申告書 PDF
共同住宅契約家賃額証明書  PDF

【児童福祉関連】
障害児通所給付費等申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(両面) PDF
障害児通所給付費等変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(両面)PDF
障害児通所支援給付費等支給決定申請事項変更届出書 PDF
 

保健・予防関係    

任意予防接種費用助成申請書(様式第1号)  PDF
不妊治療費助成申請書(様式第1号) PDF
不妊治療費助成事業受診等証明書(様式第2号)  PDF
高齢者肺炎球菌費用助成申請書(様式第1号)  PDF
インフルエンザ予防接種費用助成申請書(様式第1号)  PDF
 

介護老人保健施設   

介護老人保健施設入所申込書(両面) PDF
介護老人保健施設入所誓約書  PDF
介護老人保健施設利用契約書(両面) PDF
介護老人保健施設重要事項説明書(両面)PDF
介護老人保健施設サービス内容説明書(両面)PDF
介護老人保健施設退所届  PDF
短期入所利用申込書(両面)PDF
短期入所重要事項説明書(両面) PDF

お問い合わせ

総合保健福祉施設 やまびこ
電話 0142-83-2408

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