| 所得区分（※１） | 自己負担限度額 |
|---|---|
| ア（901万円超） | 252,600円＋（かかった医療費－842,000円）×1％（※2 140,100円） |
| イ（600万円超 901万円以下） |
167,400円＋（かかった医療費－558,000円）×1％（※2 93,000円） |
| ウ（210万円超 600万円以下） |
80,100円＋（かかった医療費－267,000円）×1％（※2 44,400円） |
| エ（210万円以下） | 57,600円（※2 44,400円） |
| オ（住民税非課税世帯） | 35,400円（※2 24,600円） |
※１国民健康保険税の算定基準となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申告がない場合は、所得区分アとみなされます。
※２過去12ヶ月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上になったときの4回目からの限度額。
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