●概要
令和8年7月23日、乳児への肺炎球菌予防接種において、本来接種すべき小児用ワクチンではなく、別の肺炎球菌ワクチンを接種する事案が発生しました。その後、令和8年8月12日に保健センターからの指摘により判明しました。
●経過
対象のお子さまについては、医師が保護者へ説明と謝罪を行い、健康状態を確認した結果、現時点で体調に変化は認められていません。また、専門機関へ確認したところ、健康被害はないとされ、今後必要な予防接種は定期接種として継続可能であることを確認しています。
●原因
今回の原因は、ワクチン発注時の手配誤りに加え、薬局、看護師、医師による確認の過程で誤りを発見できなかったことによるものです。●再発防止
今後の再発防止のため、次の対策を実施しました。
・関係職員間での情報共有の徹底
・発注システムおよび電子カルテから不要なワクチン項目を削除
・口頭連絡ではなく、ワクチン名・薬剤名を明記した発注書による運用への変更
・予防接種に関する会議へ薬剤師も参加し、薬剤変更時のシステム反映を徹底
このたびは、関係する皆さまにご心配をおかけしましたことを深くおわび申し上げます。
お問い合わせ
国民健康保険病院
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